前几天有读者咨询保哥理赔的事情，很认真的问了我一个问题，我。这也许代表了许多人的一种错误看法，以为保险公司到了理赔时，会“无所不用其极”，种种手段都市用尽，目的就是为了“一纸拒赔”！看来，保哥的事业还“任重而道远”，保险科普之路“漫漫其修远兮”。今天聊聊理赔观察保险观察，总是笼罩着一层神秘的面纱，加之一些不专业的保险宣传，以谣传讹，造成许多保民“人心惶遽”，——我几年前拔过一次牙，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？——我体检有个指标凌驾了一点点，没告诉保险公司，不会给我拒赔吧？——保险公司会查我的微信谈天记载吗？妈呀！越说越离谱了，把保险公司快说成FBI了。虽然保险公司能力都很大，但也不是这么“无所不能”，保险理赔是有着严格的法式和尺度的。

种种新闻宣传里，“妖魔化”保险理赔，以至于保险理赔形成了固化的“反派形象”。真实的理赔数据有数据讲明，97%以上的理赔案件都是能正常理赔的相关链接：看了30家保险公司的理赔陈诉，我想告诉你这几点这个数据是不是与公共口中的“理赔难”相去甚远啊！实际上，就是这3%的理赔纠纷，许多见诸于报端、对簿于公堂，发生过新闻效应，造成过极大的流传。因此，也造就了整个行业的“差评”。

中国有句老话：“好事不出门，坏事传千里”。这就是典型的“幸存者偏差”。幸存者偏差，是一种常见的逻辑谬误，意思是只能看到经由某种筛选而发生的效果，而没有意识到筛选的历程，因此忽略了被筛选掉的关键信息。理赔观察的目的其实，保险的公司的盈利泉源并不是靠“拒保”来获得利润增长，反而希望能用良好的理赔体验来获得良好的口碑，从而获得源源不停的现金流（保费收入）。

那保险公司利润泉源靠什么？相关阅读：保险公司是怎么赚钱的？所以，理赔观察的目的不是为了简朴的“拒保”，而是清除【逆选择】和【道德风险】，因为从恒久来看，“不老实的投保人”会大大提高全体被保险人的分摊成本（保费价钱），这对于“老实的投保人”是不公正的。所以，理赔观察，就是为了清除【逆选择】的案件。正常的理赔法式一、理赔流程：1、被保险人打客服电话报案2、保险公司告诉应该准备什么理赔资料，理赔资料递交的方式是什么；3、递交理赔资料；4、保险公司理赔部审核5、一个月内出具理赔结论：——赔付，进入财政支付流程——拒赔，下达【拒赔通知函】二、审核1、确定该事故是否属于保险责任。不属于保险责任的，直接就拒赔了。

2、如果属于保险责任的话，再审核病例资料中有无既往症的形貌，是否切合投保时的康健见告。3、如果发现有既往症的蛛丝马迹，或者有不切合投保是存在未如实见告的情况，便会启动观察。哪些案子会启动观察？什么样的理赔案件会启动观察法式？（1）刚过等候期就出险的；（2）提交的质料里有既往症的线索的；（3）同时投保多家保险公司，保额庞大的；（4）保险公司认为有疑点的案件。

保险公司同业都市有个理赔群，别看在业务上各个公司之间会挣得头破血流，但在理赔上，他们之间可是一条船上的“同志”，互通信息有无，是很利便的。遇到有疑点的案子，把客户信息往群里一发，各公司的承保、理赔数据，很快就会汇总，比系统都好使。有时候一家查到的资料还会“共享”。

怎么观察？保险公司观察的手段多种多样，由案件的难易水平、金额巨细来决议观察的深度。1、调阅医疗记载：首先观察员会去被保险人的就诊医院观察，看看是否存在投保前或等候期内的就诊记载。许多小同伴问保哥，门诊病历保险公司能查到吗？电子病历肯定能查到，纸质的纷歧定会查到。

凭据《医疗机构病历治理划定（2013年版）》，医院只卖力保管住院病历，门诊纸质病历是由患者自己保管的，医院可以不留。可是如果医院保管了门诊病历，那么生存期限是15年，住院病历是30年。第三章　病历的保管第十条　门（急）诊病历原则上由患者卖力保管。

医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建设门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定署理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构卖力保管。住院病历由医疗机构卖力保管。

第四章　病历的借阅与复制第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及卖力医疗事故技术判定的部门，因管理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明质料后，医疗机构可以凭据需要提供患者部门或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者卖力医疗事故技术判定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效事情证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者卖力医疗事故技术判定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险条约复印件、患者本人或者其署理人同意的法定证明质料；患者死亡的，应当提供保险条约复印件、死亡患者法定继续人或者其署理人同意的法定证明质料。条约或者执法尚有划定的除外。

第六章　病历的生存第二十九条　门（急）诊病历由医疗机构保管的，生存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历生存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2、其次，如果在就诊医院没有查到之前的诊疗记载，可是依然不能清除疑点的，还会继续观察是否在其他医疗机构就诊过，怎么查呢？社保系统查询，检察社保卡的消费记载，包罗药店购药记载，从事情地、居住地可能就诊的社区医院排查；这里需要说的是：保险公司的系统跟社保局联网吗？不联网的，观察人员需要拿着授权去社保查询，有的授权，是我们在签订保险条约时，条款里就有的，所以，保险公司去社保局查我们的社保记载，并不违法。3、走访：凭据观察需要，保险公司还会进一步扩大观察规模，甚至走访被保险人的单元，向单元的同事、人力资源部门相识相关信息，例如单元体检定点机构情况，被保险人的历史康健情况等。4、面访：保险公司观察员还会与被保险人联系，上门做劈面的会见，近距离相识被保险人的一些情况，许多案件，就是在这个环节，被保险人在攀谈中无意间就会留下“破案”的线索。

5、委托专业第三方观察公司：保险公司还会委托第三方专业观察机构卖力，他们的观察能力有的更是“恐怖”。给你看一个“惊人”的观察案例，全文在保哥的民众号里有。作者是一位深圳的专业观察公司的观察员，他接受了保险公司的委托，对于一个显着的“骗保”案件展开观察。其他保险公司都束手无策，明知“疑点重重”，可是就是找不出证据，有的已经无奈赔付。

最终，这位“观察小哥”，历经跨省追踪、抽丝剥茧的找到了被保险人“骗保”的证据，乐成拒赔。被保险人用哥哥的小名，在异地的诊察记载，最终都被找到。由此可见，除非保险公司不想查，只要肯下功夫，没有查不清的案件！观察时效可是，保险观察也不是一件轻松的事情，除了对换查员的履历有着较高的要求外，时间，也是影响案件的一个重要因素。所有的观察事情，一般都要在20天之内完成。

因为如果30天内保险公司没下理赔结论，就失去相识除条约的时机。因为保险条约中有这样的条款约定：条约排除权，自本公司知道排除事由起，凌驾30天不行使而消灭。

而这个“知道排除事由起”，一般是从保险公司收到被保险人的病历资料起就开始盘算的。因此，理赔观察，看似是保险公司掌握主动权，可是，在理赔环节，保险公司在某种水平上处于“弱势职位”，因为除了这个“30天条约排除权”的限制，保险法里另有一条对消费者极为有利的条款——“两年不行抗辩”。凌驾两年的理赔申请案件，已经不是保险公司观察的重点了，因为这条“两年不行抗辩条款”，纵然被保险人投保时有未如见告的问题，保险公司也失去相识除条约的权利。

详细的解释，大家可以看看保哥以前写过的专题：如何用好理赔神器——＂两年不行抗辩条款＂ 总结 理赔观察其实并不行怕，也不神秘，只是保险公司的一个事情法式，我们只要做好“如实见告”，就不用担忧会被无辜拒赔。保哥甚至以为，在某种水平上，执法层面临消费者的掩护，要远大于对保险公司的掩护，一旦与被保险人“对簿公堂”，法院将更多的见告义务、举证责任都放到了保险公司一方，加大了他们的抗辩难度。

保险公司甚至戏称自己在法院属于“弱势群体”。大部门案件，法官都市做出有利于被保险人的讯断。

人身保险讼事恐怕是乐成率最高的一类诉讼讼事。本文由民众号【i保不保】授权首发，克制转载。

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